QNU International Student Application Form

Chinese Name

中  文  名

English Name

(as shown on your passport)

英文名（与护照一致）

Family Names姓           Given Names名

Nationality

国    籍

Gender

性    别

Male男 □

Female女 □

Marital Status

婚姻状况

Single单身 □Married已婚  □

Divorced 离异  □

Place of birth

出 生 地

Date of birth

出生日期

yyyy  /  mm  / dd

/       /

PassportNo.

护照号码

Passport Valid

护照有效期

yyyy  /  mm  / dd

/       /

Occupation

职   业

Religion

宗教信仰

Christian    □    Catholic   □   Buddhist  □

Islamic    □     None   □   Other

Postal Address

通讯地址

Address地址

Post Code邮编:

Tel电话 Fax传真

Mobile手机

Email电邮

Highest Education LevelObtained

最后学历

Where are you

studying / working?

工作或学习单位

Anticipated Study

Major inQNU

想学习的专业

Anticipated Study

Period inQNU

预计学习时间

From:To:              (yy/mm/dd)

从：             至：             (年/月/日)

Contact person in China

在华联系人

Name姓名:Tel电话:

Address地址:

Reference

推荐单位或个人

Name姓名:Tel电话:

Address地址:

Financial Support

经费来源

Name姓名:Tel电话:

Address地址:

Insurance

保险

Do you have insurance? 你有保险吗？                           Is it valid in China?你的保险在中国有效吗？

What can your insurance cover？你的保险提供什么保障？         When does it expire?你的保险什么时候到期？

Remarks

备注

Applicant’s

Signature

申请人签名

Date日期：